心力衰竭的治疗原则

2005年9月底，AHA/ACC推出了最新的心力衰竭治疗指南。该文全面地评估了现有的心衰治疗方法，包括药物及非药物治疗措施，详尽介绍重要药物临床应用相关事项，既涵盖最新循证医学结果，又包括心力衰竭专家丰富的临床经验，是目前最好的心力衰竭治疗的百科全书。本文简要介绍该指南主要内容。
新版的指南继续沿用将病人分为心脏病易患期，将要发生心衰的高危人群（A期），有器质性心脏病无心衰症状期（B期），有症状心力衰竭期（C期）和顽固性终末期心力衰竭期（D期）。再次强调这种心力衰竭分期法并非取代NTHA分级而是对NTHA分级补充，强调心力衰竭早期预防的重要性，在心脏病易患期阻断心脏损伤初始环节。

心脏病易患期（未来发生心力衰竭高危人群）的治疗原则

Ι级
高血压病人是发生心衰的高危人群，，应按相应指南控制收缩压和舒张压。
未来发生心衰的高危人群，应按相应指南校正血脂紊乱。
糖尿病病人全部是发生心衰的高危人群，应遵循相应指南控制血糖。
劝告有可能发生心衰的高危人群避免不良生活习惯增加心衰的危险。（如吸烟、酗酒、毒品、毒药等）
室上性心动过速的病人应控制心室率或转赴窦性心率。
根据相应指南治疗甲状腺疾病。
有可能发生心衰的高危人群应定期评估心衰症状和体征。

动脉粥样硬化的病人是发生心衰的高危人群，应根据相应的指南进行抗动脉粥样硬化二级预防。
对有心肌病家族史或接受心脏毒性药物（及其它疗法）的高危人群采用非侵入性方法评估左室功能（LVEF）。

    Ⅱa.级
对动脉粥样硬化或糖尿病或高血压伴心血管危险因素的高危人群选用ACEI。
对动脉粥样硬化或糖尿病或高血压伴心血管危险因素的高危人群选用ARB。

   Ⅲ.级
     对可能发生心力衰竭的高危人群单独使用营养添加剂预防发生器质性心脏病。
     新的指南在心脏病易患人群（即将来发生心力衰竭的高危人群中）增添了肥胖和代谢综合征。在Ⅰ级推荐中强调对糖尿病病人应积极控制血糖预防发生心脏病和心力衰竭。
     将高危人群的定期评估（9条）从原来的Ⅱa提到Ι级。鉴于ACEI预防高危人群发生心力衰竭的结论并非来自大规模临床试验一级终点或二级终点。该指南将ACEI由原来Ⅰ级降为Ⅱa.级。去掉原指南中关于运动、限盐与心脏病关系的相关内容。降压达标可使新发心衰危险降低50 ，左心室肥厚是预测。女性糖尿病患者发生心力衰竭的危险比男性增加了3倍。ACEI、ARB能够防止糖尿病引起靶器官损害，包括心脏和肾脏，减少心血管死亡、心肌梗死和心衰的危险减少新发糖尿病的危险。代谢综合征使心力衰竭发生的危险明显上升。应控制体重，积极干预和纠正相关的代谢异常。

    二．无症状心力衰竭期（有器质性心脏病无心衰症状）的治疗原则。

    Ⅰ级：
1．A期，Ⅰ级推荐也适用于B期病人。
2．心肌梗死（近期或陈旧性）病人不考虑EF和心衰是否存在，必须选用β阻滞剂和ACE抑制剂。
3．LVEF下降的所有病人必须选用β阻滞剂。
4．LVEF下降的病人，既往没有心肌梗死也必须选用ACEI。
5．心肌梗死后病人，LVEF 降低，不能耐受ACEI时必须选用ARB。
6．急性心肌梗死病人未发生心力衰竭的症状应遵从相应的指南。
7．冠心病患者应按相应指南进行冠脉血运重建。
8．血液动力学异常的瓣膜狭窄和关闭不全即使没有发生心衰的症状也应行瓣膜置换或修补术。

     Ⅱa.级：
高血压病人伴有左室肥厚没有心衰症状时应选用ACEI或ARB。
LVEF 降低，无心衰症状的病人不能耐受ACEI时应选用ARB。
缺血性心肌病的患者，心肌梗死后至少40天， LVEF≤30，理想药物治疗，NYHA Ⅰ级，应选用ICD有理由期待更好生存状态。

     Ⅱb.级:
     非缺血性心肌病患者，LVEF≤30，理想药物治疗，NYHA Ⅰ级，无心衰症状可考虑ICD。
    Ⅲ.级
低EF，窦性心律，无心力衰竭症状的病人不推荐使用地高辛，危险大于获益。
不推荐使用营养添加剂治疗心脏病及预防发生心衰的症状。
    具有负性肌力作用的钙拮抗剂对无症状的LVEF降低的病人以及心肌梗死后无心衰症状的病人可能是有害的。
     新指南增加的内容包括Ⅰ级中5、6、7条，Ⅱa、Ⅱb.级，Ⅲ.级中第3条。强调冠脉血运重建挽救缺血心肌，防止心脏重塑的重要性。将ARB的应用提升到对不能耐受ACEI的有器质性心脏病的病人，防止心脏病的进一步进展。肯定ICD在缺血性心脏病患者中的可行性。不主张应用负性肌力作用的钙拮抗剂等。去掉原指南中Ⅱb.级推荐即严重主动脉关闭不全的病人长期使用血管扩张剂的内容。删除原指南中关于运动和限盐的内容。
末期治疗的主要目的是逆转或减缓心室重塑的发生，控制能够引起心脏损害的危险因素，防止发生到心力衰竭的程度。新的指南明确指出心力衰竭时一个渐进的过程，这种逐渐发展的过程开始表现为左心室几何结构的改变，如腔室扩大和心肌肥厚等，逐渐变为球形，血液动力学紊乱进一步加重心脏重塑进展。从心室重塑发展到有症状期可以是数月或数年。内源性神经内分泌紊乱在心室重塑和心衰的发生可能扮演最重要角色。心衰病人存在循环或组织中儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、内皮素、血管加压素和细胞因子水平增高。这些神经内分泌因素可能加重血液动力学紊乱，而且对心肌细胞有直接毒害作用，并刺激心肌纤维化。进一步损害心脏结构和功能。。因此神经内分泌拮抗剂是治疗器质性心脏病的基石，能够预防进一步心血管时间的发生。
      对急性心肌梗死的病人推荐双重神经内分泌阻滞，β阻滞剂加用ACEI或ARB，同时溶栓疗法或PTCA能够降低发生心衰危险。对有心肌梗死病史、LVEF正常人群，严格控制冠心病的危险因素，推荐ACEI和β阻滞剂较多应用。有心梗病史和高血压病人，降压治疗使心衰发生率降低81。对高血压伴左心室肥厚病人，ACEI或ARB有明显消退左心室肥厚作用。对慢性LVEF下降无挣扎ung病人，长期ACEI治疗延缓心衰症状发生，减少死亡的危险和心衰住院率，ARB是合适的替代治疗。对低EF无症状的病人尤其是冠心病患者β阻滞剂也是推荐的。
      对严重瓣膜性心脏病没有心衰症状的患者仍应考虑瓣膜置换和修补。对严重主动脉返流无法承受手术者可使用血管扩张剂治疗，肼苯哒嗪和硝酸酯类较多应用也可以减缓心脏结构改变的进程，然而是否降低心衰危险和死亡危险尚不清楚。血管扩张剂治疗对无症状二尖瓣返流作用没有长期的研究。

      三有症状心力衰竭期的治疗原则

      Ⅰ级
1．A期，B期中Ⅰ级推荐
2．近期或以前有心衰症状，LVEF降低，有液体的患者必须应用利尿剂和限盐。
3．近期或以前有心衰症状，LVEF降低的所有病人必须应用ACEI，除非存在禁忌症。
4．β阻滞剂（比索洛尔，卡维地罗和缓释剂型美多心安三种中选一种）推荐于所有稳定的心力衰竭患者，近期或既往有心衰症状，LVEF下降，除非有禁忌症。
5．近期或以前有心衰症状，LVEF降低的病人不能耐受ACEI释，必须选用ARB
6．有症状的LVEF下降的病人应避免使用已知对心衰病人有不利疗效的药物。例如，非甾体类抗炎药，绝大多数抗心律失常药，绝大多数钙拮抗剂。
7．有症状，LVEF下降的病人应鼓励进行运动训练，以改善临床状况。
8．有症状，LVEF下降，有心脏骤停或室颤或室速伴血流动力学流动力学紊乱的病人应安置ICD延长寿命。
9．缺血性心脏病，心急梗死后至少40天，LVEF<=30%，理想的药物治疗NYHAⅡ－Ⅲ级的患者建议安置ICD作为一级预防，降低猝死及总死亡率，期待至少一年以上呈现好的功能状态。
10．非缺血性心脏病，LVEF<=30%，理想药物治疗NYHAⅡ－Ⅲ级的患者，推荐ICD作为一级预防，通过减少猝死降低总死亡率，期待至少一年呈现好的功能状态。
11．LVEF<=30%，窦性心率，QRS>0.12秒，NYHAⅢ－Ⅳ级(可走动)的患者应行心脏同步化治疗，除非禁忌症。
12．中重度心力衰竭患者，LVEF降低，在严密监测肾功能代偿血肌酐浓度和血钾浓度正常的条件下，加用醛固酮受体拮抗剂。男性<=2.5mg/dl，女性<=2.0mg/dl，血钾<5.0mEq/L，对肾功能不全和高钾血症的病人使用醛固酮受体拮抗剂危险大于获益。

      Ⅱa级
轻中度心力衰竭，LVEF下降的病人可选用ARB代替ACEI作为一线药物，尤其对因其它原因正在服用ARB的患者。
近期或过去有心衰症状 LVEF下降的病人使用地高辛可降低心衰住院率。
井苯哒嗪和硝酸类药物联合应用于LVEF下降的病人，限用ACEI和β阻滞剂以后仍然有心衰症状的病人。
LVEF30－35%，NYHAⅡ－Ⅲ级的病人（任何病因）在理想药物治疗的同时，期待更好的生存状态，可选用ICD。

      Ⅱb级
因血压低，肾功能不全不能耐受ACEI或ARB，LVEF下降，有症状的心衰患者可考虑肼苯哒嗪和硝酸酯类联用。
LVEF下降，有症状的心衰患者常规治疗基础上加用ARB。
Ⅲ级
LVEF下降，有症状的心衰患者不推荐ACEI，ARB于醛固酮受体拮抗剂三联使用。
LVEF下降，有症状的心衰患者禁用钙离子拮抗剂。
LVEF下降，有症状的心衰患者，长期静脉使用正性肌力药是有害的，不主张使用。除非是症状终末阶段的病人，常规治疗不能稳定病情，选用正性肌力药缓解症状。
LVEF下降，有心衰症状的病人禁用营养添加剂。
LVEF下降，有心衰症状的病人不推荐使用激素疗法，除非存在激素水平低下进行补充。
LVEF正常，有心衰症状的病人

     Ⅰ级
LVEF正常的高血压心衰病人该遵从指南降低收缩压和舒张压。
LVEF正常心房纤颤的心衰病人应控制房颤的心室率。
LVEF正常的心衰病人使用利尿剂控制肺淤血和外周水肿。

      Ⅱa1级
冠心病，LVEF正常，有心衰症状的病人推荐冠脉血运重建。

     Ⅱb级
LVEF正常，心房纤颤的心衰病人恢复并维持窦性心律，有可能改善症状。
LVEF正常的心衰病人使用β阻滞剂，ACEIs，ARBs或钙拮抗剂控制血压有利于减轻心衰症状。
LVEF正常的心衰病人使用洋地黄类药物减轻症状的作用并维证实。
     新的指南将有症状心力衰竭期的病人分为LVEF下降和LVEF正常两个亚类。对LVEF下降有症状的心力衰竭病人，Ⅰ级推荐药中新增加5，7，8，9，10，11，12。关于ACEI应用，原指南为所有有症状的心衰病人除非有禁忌症必须应用。新指南中改为LVEF下降的有症状的心衰病人为Ⅰ级推荐，LVEF正常的有症状的心衰病人为Ⅱ级推荐。ARB由Ⅱa级上升为Ⅰ级，明确了ICD在心衰病人中的适应症，强调心脏同步治疗的重要性，第一次将ICD心脏同步化治疗在选择病人中列为强适应症，突出运动训练能够改善病人去适应状态级心理障碍。洋地黄类药物由原来Ⅰ级下降为Ⅱa级，虽然提到洋地黄对心脏外Na－KATP酶的抑制，有利于减弱神经内分泌激活。目前，仅推荐有LVEF下降的病人，心梗后的病人，尤其是伴有心肌缺血症状时，不主张使用或谨慎应用，地高辛的治疗窗较小，血药浓度控制在1.0mg/ml左右可能较好。女性使用地高辛获益不大，有可能增加死亡危险。醛固酮受体拮抗剂由原来的Ⅱa级上升为Ⅰ级，新增加Ⅱa指征中明确提出ARB也可以作为一线药物，肼苯哒嗪与硝酸酯类联合应用的地位有所增强。有原来仅用于不能耐受ACEI时选用扩展到应用ACEI和β阻滞剂后仍有心衰症状患者。明确提出不宜对RAS系统采用三重阻滞即ACEI＋ARB＋醛固酮受体拮抗剂。
新指南中将原来推荐于治疗舒张功能不全的原则改为LEVF正常有心衰症状的患者。仅在Ⅱb级推荐中将原来洋地黄类减轻心衰症状改为未能证实存在这一效应。
     估计有心力衰竭症状而LEVF相对正常的病人约占心衰人群的20－60%，瓣膜性心脏病除外，主要因心室收缩性下降引起，动脉准硬度，肾脏钠代谢异常等也有一定关系。舒张性心力衰竭病人可以表现为有心力衰竭症状，LVEF下降，也可以表现为有心衰症状，LVEF正常，包括限制性心脏病，肥厚性心肌病和浸润性心脏病。绝大多数有心衰症状而LVEF下降的病人有高血压并使常伴左心室肥厚，大部分病人可以发现有心脏持续异常，包括心房扩大，二尖瓣环钙化，主动脉硬化等。老年人尤其是女性较多有心衰症状而LVEF下降。目前主要根据存在心衰症状和体征，左室舒张末期容积正常，LVEF正常，没有瓣膜性心脏病，排除其他原因而作出临床诊断。超声心动图是目前诊断的主要检查手段，但也存在一定局限性，辅以血B类利钠肽水平的测定，有可能改善诊断的准确性。
      除了CHARM实验中有一个亚组包括有症状的心衰，LVEF正常人群外，没有其它的大规模临床试验指导改组病人的治疗，而CHARM亚组试验中坎比沙坦口服减少发病率并非原始一级终点，现在的治疗原则大多是经验性。

     四．顽固终末期心衰的治疗原则

    Ⅰ级
审慎确定和控制液体储留。
对有可能接受心脏移植的终末期心衰患者推荐心脏彩超。
任何末期心衰的病人推荐由治疗心力衰竭的专家制定治疗方案。
尽管使用所有推荐的治疗仍有严重症状的终末期心衰患者应和病人及家属讨论临终关怀有关事项。
已置入ICD的终末期心衰患者应被告知除颤有可能无效。

    Ⅱa级
      顽固性终末期心衰患者的某些选择性患者药物治疗估计一年死亡率>5应考虑安置左室辅助装置作为永久或“终点”疗法。

    Ⅱb级
顽固性终末期心衰的患者，持续严重心衰症状，可置入肺动脉导管以指导治疗。
顽固性终末期心衰患者伴严重继发性二尖瓣返流，二尖瓣修补和置换术的疗效未确定。
顽固性终末期新率患者持续静脉注射正性肌力药

    Ⅲ级
非缺血性心脏病，顽固性终末期心衰的患者不推荐部分左室切除术（心室复形术）。
顽固性终末期心衰的患者不主张常规间断静注正性肌力药。
对顽固性终末期心衰的病人，新增Ⅰ级指征中4，5，强调临终关怀和ICD在此期病人中的局限性。新增Ⅱa级内容，肯定左室辅助装置在某些病人的治疗作用，将原指南中对严重继发性瓣膜返流患者行二尖瓣修补级置换术（Ⅱb）改为该治疗方法疗效不确定。