还可采用计算心输出量的方法,即在不同A-V间期(通常从30 ms开始,以10~20 ms递增至能起搏的最长A-V间期),测量各自的心输出量, 心输出量最大的A-V间期即为最佳A-V间期。但该方法所需时间较长,对操作者的技术要求相对较高。也有学者建议用能起搏的最长A-V间期减去A峰终点至收缩期二尖瓣反流起始点的时间,不过这需要有一定程度的二尖瓣反流,其原理也与Ritter’s 方法相似。

王龙医师:请问,哪些评价心室运动不同步性的方法更好?

余卓文教授:左心室收缩不同步普遍存在于心衰病人,尤其是伴有心电图QRS波增宽时, 所以CRT正逐渐成为慢性心衰的一种重要的非药物治疗方式。近来的研究显示,治疗前是否存在收缩不同步是决定疗效的重要因素。由于心电图上QRS的宽度不能准确反映机械收缩不同步,也不能预测治疗效果,所以超声心动图的作用在CRT时代越来越受到关注。不少学者已经运用各种超声技术创立出多种评价收缩不同步性(包括心室内收缩不同步及心室间收缩不同步)的指标,并在各自的研究中证实其一定的使用价值,包括传统的M型及多普勒技术,更多的是通过组织多普勒成像(TDI)、应变率成像及三维超声这样的新技术。但是,以往这方面的研究多为小样本、非前瞻性研究,所以我们特别期待一些大规模、前瞻性研究的结果, 如PROSPECT 研究,来比较哪一种评价方法更好。目前还很难讲哪种方法最好,然而很清楚的一点是评价方法应该重复性强,并能预测CRT的疗效。

王龙医师:请您简单介绍一下PROSPECT 研究的目的和准备情况。

余卓文教授:PROSPECT是一项多中心、前瞻性研究,目的在于评价多种检测不同步性的超声指标对CRT 治疗效果的预测价值。计划从全球75个中心纳入超过300例的病人,对其置入双心室起搏器后进行为期6个月以上的随访。香港中文大学药物与治疗学系心脏科是唯一一个美国及欧洲之外的参与该研究的中心。我希望能早日看到研究的结果,相信可以对CRT病例的选择及治疗决策具有指导意义。

王龙医师:请您谈谈CRT在窄 QRS心衰病人中的应用前景。

余卓文教授:虽然目前ACC/AHA的指南仍然将宽QRS波作为CRT病例的一个纳入标准,但我们相信,CRT在窄QRS波的心衰病人中也具有良好的应用前景。

    首先, 越来越多的研究显示,从QRS波的宽度已不能判定是否存在机械收缩不同步以及预测CRT的疗效。

    我们的研究2003年在HEART杂志上发表,通过TDI 技术证实50%以上的窄QRS波心衰病人存在左心室收缩不同步,只是比例较宽QRS波病人较低。另外,我们近来进行的一些窄QRS波与CRT的前期研究也显示,只要治疗前通过TDI发现存在收缩不同步的病人,治疗后3个月会出现临床症状改善、心功能提高或左室重构逆转。希望不久的将来能在国际性的专业杂志上见到我们的研究结果,也希望看到逐渐有更多一些存在收缩不同步的窄QRS波病人安装双心室起搏器。